TRANSTORNO DE PERSONALIDADE

Os Transtornos de Personalidade, também referidos como Perturbações da Personalidade, formam uma classe de doença mental que se caracteriza quando os traços de personalidade de um indivíduo causam tamanha inaptidão de lidar de forma regular com determinadas situações e passam a prejudicá-lo e incomodá-lo e, talvez mais comumente, seus familiares e pessoas próximas.

O diagnóstico de um transtorno de personalidade deve satisfazer os critérios abaixo, juntamente com os critérios específicos do transtorno em consideração.

A. Comportamento e experiências que se desviam consideravelmente do que a cultura vigente espera. Esse padrão é manifestado em duas (ou mais) áreas seguintes:

1. cognição (percepção de si mesmo, dos outros ou de eventos)
2. afeto (o alcance, a intensidade, a maleabilidade e a conveniência das respostas emocionais)
3. funcionamento interpessoal
4. controle do impulso

B. O comportamento é inflexível e invasivo, com alcance em ampla gama de situações pessoais e sociais.

C. O comportamento leva clinicamente a um significante desconforto e prejuízo nas áreas de funcionamento social e ocupacional, ou outra área importante de funcionamento.

D. O padrão é estável, de longa duração e deve iniciar, pelo menos, na adolescência ou início da idade adulta.

E. O comportamento não pode ser identificado como uma manifestação ou conseqüência de outra doença mental.

F. O comportamento não pode ser identificado como uma manifestação ou conseqüência de causas fisiológicas como abuso de substâncias ou uma condição médica geral tal como dano cerebral.

Pessoas menores de idade que alcancem o critério de um transtorno de personalidade não são, usualmente, diagnosticadas como tendo tal transtorno, ainda, elas podem receber um diagnóstico correlacionado. Para se diagnosticar um individuo menor de idade com um transtorno de personalidade, os sintomas devem estar presentes por, pelo menos, um ano. O transtorno de personalidade anti-social não pode, por definição, ser diagnosticado em pessoas menores de 18 anos.

Lista de transtornos de personalidade definidos no DSM-IV-TR

Cluster/Grupo A (transtornos excêntricos ou estranhos) Os indivíduos que estão neste grupo, costumam ser apelidados como esquisitos, isolados socialmente, frios emocionalmente, inexpressivos, distantes e muito desconfiados. Este grupo está mais propenso aos transtornos psicóticos.

• Transtorno de personalidade esquizóide - Indivíduos isolados socialmente, não expressam ou vivenciam emoções como alegria ou raiva, frios emocionalmente, indiferentes e não fazem questão de manter laços afetivos com outras pessoas, sendo assim, vistos como independentes emocionalmente. (Não confundir com depressão nervosa.)

• Transtorno de personalidade esquizotípica - Pessoas com as mesmas características ao esquizóide, contudo, estão próximas àesquizofrenia, desconfiados, podem acreditar que tem poderes especiais, são supersticiosos, com comportamento muito excêntrico. (Não confundir com esquizofrenia, embora sejam próximos.)

• Transtorno de personalidade paranóide - São pessoas desconfiadas em excesso, não conseguem confiar em outros, achando sempre que vão ser passados para trás ou que estão tramando e conspirando algo contra ele. São frios emocionalmente e podem se manter distantes às outras pessoas por conta da desconfiança. (Não confundir com esquizofrenia ou delírio.)

Cluster/Grupo B (transtornos dramáticos, imprevisíveis ou irregulares) As outras pessoas costumam perceber um quê de anormal no comportamento dos indivíduos que compoem este grupo, frequentemente sendo apelidados como "problemáticos". Nele, estão presentes os indivíduos que são vistos aos olhos de outros como "doidos", manipuladores, rebeldes, com tendência a quebrar regras e rotinas, estressados, "maus", inconstantes, impulsivos, dramáticos, sedutores, imprevisíveis, egoístas e muito imaturos emocionalmente. Neste grupo, os sintomas inflexíveis dos distúrbios afetam muito mais as pessoas em sua volta, do que o próprio indívidúo. Este grupo está mais propenso à depressão.

• Transtorno de personalidade anti-social - Indivíduos insensíveis, não se importam com sentimentos alheios, são fingidos, mentirosos, frios emocionalmente, manipuladores a fim de conseguirem apenas bens materiais, egoístas, impulsivos, agressivos, e frequentemente entram no mundo das drogas e alcoolismo, cometem crimes e delitos, sem sentir culpa ou remorso.
• Tratamento

  Os tratamentos citados na literatura são bastante variados, incluindo intervenções junto à família e à escola (por exemplo, psicoterapia familiar e individual, orientação de pais, comunidades terapêuticas e treinamento de pais e professores em técnicas comportamentais). Apesar de nenhum deles ser muito eficaz, principalmente como intervenção isolada, quanto mais precocemente iniciados e quanto mais jovem o paciente, melhores os resultados obtidos.²⁹ Salienta-se a importância das intervenções concomitantes e complementares a longo prazo.

  Na faixa etária dos três aos oito anos, alguns sintomas do transtorno desafiador de oposição (por exemplo, irrita-se com facilidade, recusa-se a cumprir regras ou atender solicitações dos adultos, perturba as pessoas deliberadamente) ou do transtorno da conduta (por exemplo, fere animais, furta) costumam ser identificados, merecendo ações preventivas junto à criança e aos seus pais e professores. Muitas vezes, o foco do problema está no conflito entre pais e filhos. Outras vezes, os pais estão demasiadamente envolvidos com problemas pessoais e necessitam de apoio. Alguns pais precisam de ajuda para estabelecer limites e escolher métodos mais apropriados para educar os filhos. O contato com a escola também pode ser útil para resolver conflitos entre professores e alunos e ajudar os professores a encontrar maneiras mais adequadas de lidar com as dificuldades da criança.

  Quanto mais jovem o paciente e menos graves os sintomas, maior a probabilidade do indivíduo se beneficiar de uma psicoterapia. Quando trata-se de adolescente que já cometeu delitos, observa-se maior resistência à psicoterapia, podendo ser útil o envolvimento com profissionais especializados no manejo de jovens anti-sociais através de oficinas de artes, música e esportes. Nessas oficinas, o adolescente tem a oportunidade de estabelecer vínculo afetivo com os profissionais responsáveis pelas atividades, tomando-os como modelo, além de perceber-se capaz de criar, o que favorece o desenvolvimento da auto-estima. Sempre que possível, a família dos pacientes deve ser incluída no processo terapêutico, lembrando que muitas vezes os pais necessitam de tratamento psiquiátrico (por exemplo, abuso de drogas).

  O tratamento com psicofármacos faz-se necessário em algumas situações nas quais os sintomas-alvo (por exemplo, idéias paranóides associadas à agressividade, convulsões) ou outros transtornos psiquiátricos (por exemplo, TDAH, depressão) estão presentes. Recomendamos cautela no uso de neurolépticos para o tratamento da agressividade, pois os riscos podem superar os benefícios.⁶

  A hospitalização está indicada em casos de risco iminente para o paciente (por exemplo, suicídio, auto-agressão) ou para os demais (por exemplo, homicídio). Sempre que possível, optar por intervenções menos restritivas (por exemplo, hospital-dia).⁶

  Em nosso meio, muitas vezes não dispomos dos recursos necessários para o tratamento da criança ou adolescente com comportamento anti-social. Quando esses recursos existem, nem sempre as famílias têm condições de comparecer ao serviço na freqüência recomendada. O profissional de saúde mental pode ser útil estabelecendo prioridades entre as diversas condutas terapêuticas possíveis e recomendando ao paciente aquela que julgar mais imprescindível.

  Conclusão

  Comportamentos anti-sociais são freqüentemente observados no período da adolescência como sintomas isolados e transitórios. Porém, estes podem surgir precocemente na infância e persistir ao longo da vida, constituindo quadros psiquiátricos de difícil tratamento. Fatores individuais, familiares e sociais estão implicados no desenvolvimento e na persistência do comportamento anti-social, interagindo de forma complexa e ainda pouco esclarecida. Como o comportamento anti-social torna-se mais estável e menos modificável ao longo do tempo,³⁰crianças e adolescentes com transtorno da conduta precisam ser identificados o mais cedo possível para que tenham maior oportunidade de beneficiar-se de intervenções terapêuticas e ações preventivas. O tratamento mais efetivo envolve a combinação de diferentes condutas junto à criança/adolescente, à família e à escola. Quando não é possível o acesso a intervenções complementares, o profissional de saúde mental deve identificar a conduta terapêutica prioritária em cada caso específico.

• Transtorno de personalidade histriônica - São pessoas muito emotivas, hipersensíveis, carentes de afeto, exageradas, superficiais, emocionalmente instável, dramáticas, impacientes, infantis, muito preocupadas com a aparência física (vaidosos) e com notável tendência a exigir excessivamente atenção para si. Expressam suas emoções de forma exagerada, podendo ter rompantes de choro ou raiva por coisa mínima. São muito manipuladores, controlando pessoas e circunstâncias para conseguirem atenção. Fazem uso da manipulação emocional e sedutora, frequentemente vestindo-se sexualmente provocante encantando e seduzindo pessoas do sexo oposto. Podem ser vistas como "camaleões sociais", pois estão constantemente mudando. (Não confundir com Transtorno Afetivo Bipolar)
• TRATAMENTO:

• Psicoterapia em diferentes abordagens pode ser uma forma eficaz de tratamento
  
  

  Os indivíduos que sofrem deste transtorno são normalmente difíceis de tratar por uma multiplicidade de razões.

  Como na maioria dos transtornos de personalidade, as pessoas somente se apresentam para o tratamento quando o estresse ou algum outro fator situacional dentro de suas vidas tornou impossível sua capacidade de funcionar e enfrentar a situação.

  No entanto, em comparação com pessoas que sofrem de outro tipo de transtorno de personalidade, muito mais rápidos a procurarem tratamento e exagerarem os seus sintomas e as dificuldades de funcionamento.

  Como característica das pessoas com transtorno de personalidade histriônica, tende a ser mais emocionalmente carentes e são muitas vezes relutantes em anunciar a terapia.
  
  

  A psicoterapia de Grupo e terapia familiar geralmente não são recomendados, pois a pessoa que sofre com esse transtorno muitas vezes chama a atenção para si e exagera a cada ação e reação.

  As pessoas com transtorno de personalidade histriônica muitas vezes expressam todos os sentimentos com a mesma profundidade de emoção, desconhecendo as sutilezas dos seus próprios estados emocionais e da vasta gama disponível para eles.

  A terapêutica deve ser favorável e o bom relacionamento será geralmente facilmente estabelecido com o paciente desde o início.

  O terapeuta muitas vezes é colocado no papel de salvador e pode ser constantemente solicitado para resolver e solucionar os problemas diários do paciente.

  Todo problema é normalmente expresso em um tom dramático e necessitado de ajuda pelo exagero pontuado pelo paciente.

  Muitas vezes o terapeuta será percebido como sexualmente atraente para o paciente, ou será assediado pelo paciente para buscar a atenção e ter a terapia focada em suas habilidades de conquistas.

  O terapeuta pode utilizar de técnicas que permitam o paciente confrontar com sua realidade, obter por ensaios comportamentais a estimulação da assertividade e focar os problemas de forma individualizada para encontrar soluções aceitáveis, fazendo com que o cliente tenha maior previsibilidade e consiga desenvolver sua capacidade de solução de problemas em sua autogestão.

• Transtorno de personalidade limítrofe - Indivíduos muito impulsivos, inconstantes, com pensamento extremo "preto ou branco", apaixonam-se por uma pessoa, para logo em seguida odiá-la, por temerem o abandono; com notável tendência a terminar relacionamentos, de forma raivosa. Suas relações são frequentemente intensas mas sempre confusas e instáveis. Essas pessoas têm profundos sentimentos de raiva e vazio crônico, são emocionalmente instáveis com surtos de carência afetiva. Além disso, elas têm tendência suicida e, a fim de se libertarem do sentimento de vazio, podem engajar-se em comportamentos compulsivos como auto-mutilação, comer compulsivo, direção imprudente etc. São pessoas irritadiças quando estão sós e se sentem merecedoras de cuidados e atenção. Muitas vezes não conseguem controlar fortes emoções como agressividade, demonstrando notáveis explosões de rebeldia e podem ser manipuladoras, sobretudo porque temem o abandono, fazendo esforços excessivos para evitá-lo. (Não confundir com Transtorno Afetivo Bipolar)
• BONDERLINE(OU CONHECIDA COMO LIMITROFE)
  
  
  Borderline é um transtorno de personalidade que traz sérias conseqüências para a pessoa, seus familiares e seus amigos próximos. O termo "fronteiriço" não se refere ao limite entre um estado normal e um psicótico. Ele se refere a uma instabilidade constante de humor.

  1) Sintomas (claro que nem todas as Borderline tem todos estes sintomas):

  • Medo de abandono: uma necessidade constante, agoniante de nunca se sentirem sozinhas, rejeitadas e sem apoio.
  • Dificuldade de administrar emoções
  • Impulsividade.
  • Instabilidade de humor. As oscilações de humor do DAB ou TAB - Distúrbio ou Transtorno Afetivo Bipolar duram semanas ou meses, mas as Borderline têm oscilações de minutos, horas, dias. Essas oscilações de humor incluem depressões, ataques de ansiedade, irritabilidade, ciúme patológico, hetero- e auto-agressividade. Uma paciente marca a consulta informando que está super deprimida, querendo morrer. No dia seguinte chega à consulta bem humorada, bem vestida, maquiada, vaidosa.
  • Comportamento auto-destrutivo (se machucar, se cortar, se queimar). As portadoras de Borderline dizem que se machucam para satisfazer uma necessidade irresistível de sentir dor. Ou porque a dor no corpo "é melhor que a dor na alma".
  • Tentativas de suicídio, mais freqüentemente as de impulso do que as planejadas.
  • Mudanças de planos profissionais, de círculos de amizade.
  • Problemas de auto-estima. Borderlines se sentem desvalorizadas, incompreendidas, vazias. Não tem uma visão muito objetiva de si mesmos.
  • Muito impulsivas: idealizam pessoas recém conhecidas, se apaixonam e desapaixonam de maneira fulminante.
  • Desenvolvem admiração e desencanto por alguém muito rapidamente.
  • Alta sensibilidade a qualquer sensação de rejeição. Pequenas rejeições provocam grandes tempestades emocionais. Uma pequena viagem de negócios do namorado ou marido pode desencadear uma tempestade emocional completamente desproporcional (acusações de rejeição, de abandono, de não se preocupar com as necessidades dela, de egoísmo, etc.).
  • A mistura de idealização por alguém e a extrema sensibilidade às pequenas rejeições que fazem parte de qualquer relacionamento são a receita ideal para relacionamentos conturbados e instáveis, para rompimentos e estabelecimento imediato de novos relacionamentos com as mesmas idealizações.
  • Mais raramente, episódios psicóticos (se sentirem observadas, perseguidas, gozadas, comentadas).

  2) Risco aumentado para:

  • Compras Compulsivas.
  • Sexo de risco.
  • Comer Compulsivo, Bulimia, Anorexia.
  • Depressão.
  • Distúrbios de Ansiedade.
  • Abuso de substâncias.
  • Transtorno Afetivo Bipolar.
  • Outros Transtornos de Personalidade.
  • Violência (não só sexual), abusos e abandono, por causa da impulsividade e da falta de crítica para escolher novos parceiros.

  3) A causa provável é uma mistura de:

  • Vivências traumáticas (reais ou imaginadas) na infância, por exemplo abuso psicológico, sexual, negligência, terror psicológico ou físico, separaçãos dos pais, orfandade.
  • Vulnerabilidade individual.
  • Stress ambiental que desencadeia o aparecimento do comportamento Borderline.

  Cuidado com conclusões precipitadas do tipo "você foi abusada" ou "você foi aterrorizada".

  4) Evolução:

  • Geralmente começa a se manifestar no final da adolescência e início da vida adulta.
  • Com o passar dos anos existe uma diminuição do número de internações hospitalares e de tentativas de suicídio.
  • Parece piada de mau gosto, mas é uma realidade estatística: a cada tentativa de suicídio que a Borderline sobrevive, diminui a chance de uma nova tentativa.

  5) Fatores de bom prognóstico:

  • Bons relacionamentos familiares, sociais, afetivos, profissionais.
  • Participação em atividades comunitárias: igrejas, clubes, associações culturais, artísticas, etc.
  • Baixa ou ausente freqüência de auto-agressão.
  • Baixa ou ausente freqüência de tentativas de suicídio.
  • Ser casada.
  • Ter filhos.
  • Não ser promíscua.

  6) Tratamento.

  A integração de tratamentos medicamentosos mais psicoterápicos trouxe grandes progressos no tratamento do Transtorno Borderline.

  • Medicação:

  O tratamento medicamentoso inclui Estabilizadores de Humor (mesmo que não se trate de DAB) pois eles ajudam a conter a impulsividade e as oscilações de humor.
  Antidepressivos e Tranqüilizantes não tem a mesma eficácia que teriam em casos de depressões ou ansiedades "puras" mas certamente tem sua utilidade em Borderline.

  Embora a medicação seja muito importante, ela é ator coadjuvante. O ator principal no tratamento é a Psicoterapia.

  • Psicoterapia:

  As mais úteis são as Analíticas (Junguiana e Freudiana). Não é uma terapia fácil. O que acontece "na vida real" acontece dentro do consultório: instabilidade, alternância de amor e ódio, idealização e desapontamento com o terapeuta, sedução, impulsividade, etc. Isso quer dizer o seguinte: o tratamento exige paciência, persistência, disciplina, boa vontade, etc.

  
  

• Transtorno de personalidade narcisista - Pessoas arrogantes, orgulhosas e que se acham superiores e mais especiais que os outros. Esses indivíduos passam uma grande impressão de que são metidos, egoístas ou antipáticos, sendo que demonstram pouca empatia para com outros, não se importando com sentimentos alheios e podem ser frios emocionalmente de tão orgulhosos. Eles frequentemente se acham "os melhores", "os mais lindos", "os mais ricos" etc. e exigem ser atendidos pelos melhores médicos, pelos melhores professores etc. por causa de sua suposta "superioridade". Eles frequentemente podem se cuidar em excesso para mostrar às outras pessoas o quanto eles são mais bonitos e anseiam por elogios não para receber atenção, e sim apenas para alimentar seu próprio ego superior.

Cluster/Grupo C (transtornos ansiosos ou receosos) Os indivíduos que compoem este grupo são vistos como medrosos, ansiosos, frágeis, dependentes, fóbicos e com tendência a serem submissos, organizados, obedientes e, ao contrário do grupo B, evitam quebrar regras ou rotinas. Neste grupo, frequentemente os traços inflexíveis dos transtornos prejudicam muito mais o próprio indivíduo, do que as pessoas à sua volta. Este grupo está mais propenso aos transtornos de ansiedade.

• Transtorno de personalidade dependente - Pessoas muito dependentes emocionalmente e fisicamente, sempre dependendo de outras pessoas para fazerem alguma coisa. Elas não conseguem viver só e estão sempre à procura de um relacionamento íntimo para se manterem dependente. Com frequência, são submissos às pessoas por quais mantêm um laço dependente, podendo demonstrar muita empatia ou altruísmo por outras pessoas e pouca preocupação consigo mesmo. Com medo da perda e abandono, esses indivíduos pensam muito mais nas outras pessoas do que em si mesmo, deixando de fazer coisas que gostam, para satisfazer aos outros. Por isso, a insatisfação é constante e o sentimento crônico de tristeza é comum nessas pessoas. (Não confundir com distimia)

• Transtorno de personalidade esquiva - Indivíduos que são excessivamente tímidos, com grande ansiedade na vida social, sendo que frequentemente carregam um sentimento de inferioridade em relação as outras pessoas. Podem ter uma baixa auto-estima e temem serem ridicularizados ou criticados. Na realidade, anseiam contato íntimo entre as pessoas, mas com medo de serem ridicularizados, se isolam socialmente. Eles podem evitar festas, lugares cheios de pessoas e outras ocasiões sociais que poderão ser o centro das atenções, sendo que muitas vezes não têm amigos. Por vezes, carregam grande sofrimento pois têm uma grande vontade de se relacionar com outros, mas não conseguem. (Não confundir com depressão nervosa, fobia social e transtorno de ansiedade generalizada.)
• Qual é a Diferença entre Trnastorno da Personalidade Esquiva, Timidez, Ansiedade Social, Fobia Social Generalizada e Personalidade Introvertida?
• 
  

  Timidez – A meu ver, a diferença é que na Timidez a pessoa ainda tenta enfrentar as situações que geram medo, mesmo que seja apenas para mostrar aos outros que ela é capaz de conseguir. A situação pode ser desconfortável, mas a pessoa tenta passar para os que estão em volta a impressão de que está gostando. O anseio de integrar-se é tão intenso que a ansiedade passa para um segundo plano. Acima de tudo, a pessoa procura mostrar que pode fazer as mesmas coisas que os outros fazem e apreciá-las tanto quanto os outros apreciam. Na Personalidade Esquiva a pessoa está enfocada na evitação da ansiedade.

  Ansiedade Social – Na Ansiedade Social, a pessoa evita contatos sociais e situações de performance, principalmente aquelas que desencadeiam ansiedade extrema como ataques de pânico, mas ela quer manter tais contatos e preserva as potencialidades de envolvimento afetivo, e sente-se confortável com familiares. Na Personalidade Esquiva a pessoa abdicou de convívio afetivo duradouro.

  Fobia Social Generalizada– Na Fobia social Generalizada, também chamada Ansiedade Social Generalizada, a pessoa sofre crises de ansiedade devido à exposição a muitas situações. Há evitação, para se proteger, mas a pessoa quer viver como os outros e ter as mesmas oportunidades. Na Personalidade Esquiva a pessoa resignou-se a uma vida solitária.

  Personalidade Introvertida - A Personalidade Esquiva tem semelhanças externas com a Personalidade Introvertida. Contudo, dentro da pessoa há diferenças. A principal é que a pessoa de personalidade introvertida não sente ansiedade quando é necessário manter contatos sociais.
  
  Em minhas observações clínicas, o Transtorno da Personalidade Esquiva é precedido de crises de ansiedade e mesmo de alguns ataques de pânico, os quais são interrompidos pelos mecanismos de evitação colocados em prática.

  
  

  
  Tratamento

  
  

  O tratamento indicado é a psicoterapia. Contudo, com freqüência surgem dificuldades, tais como:
  
  * falta de motivação para a mudança, pelo que habitualmente não procura ajuda;
  * envolvimento muito demorado porque os mecanismos de auto-proteção estão bem estruturados;
  * resistência a propostas de praticar ações que possam acelerar o processo;
  * abandono fácil do tratamento.
  
  Entre os casos que podem ficar anos e anos andando em círculos em uma psicoterapia ou que vão de um terapeuta para outro sem qualquer progresso, estão aqueles do Transtorno da Personalidade Esquiva.

  
  OS MEDICAMENTOS SÓ DEVEM SER USADOS SOB SUPERVISÃO DE UM MÉDICO ESPECIALISTA PORQUE ALGUMAS ASSOCIAÇÕES SÃO TÓXICAS E ATÉ MESMO LETAIS. DEPENDENDO DO PRINCÍPIO ATIVO, PODE SER NECESSÁRIO ESPERAR VÁRIOS DIAS PARA COMEÇAR COM OUTRO, OU PODE SER NECESSÁRIO ALGUMA RESTRIÇÃO ALIMENTAR OU MESMO A RETIRADA DE MEDICAMENTOS USADOS PARA DIFERENTES PROBLEMAS DE SAÚDE. O AUTOR DESTE ARTIGO NÃO RECOMENDA NENHUM MEDICAMENTO EM PARTICULAR E NÃO REPRESENTA INTERESSE DE QUALQUER PESSOA OU LABORATÓRIO FARMACÊUTICO.

• Transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva - São pessoas excessivamente organizadas, temendo descuidos, desorganizações, sujeira ou qualquer outra forma de "bagunça". Elas primorizam o correto e organizado, podendo gastar muito tempo trabalhando ou estudando, deixando de lado relacionamentos, diversão e lazer. Além disso, elas tendem a fazer seus deveres a sós porque temem que outras pessoas não vá fazer corretamente. Nos seus relacionamentos, eles podem ser um pouco distantes ou isolados e aparentar frieza emocional. (Não confundir com Transtorno obsessivo-compulsivo [TOC])

O TOC é um transtorno mental incluído pela classificação da Associação Psiquiátrica Americana entre os chamados transtornos de ansiedade. Está classificado ao lado das fobias (medo de lugares fechados, elevadores, pequenos animais – como ratos ou insetos), da fobia social (medo de expor-se em público ou diante de outras pessoas), do transtorno de pânico (ataques súbitos de ansiedade e medo de freqüentar os lugares onde ocorreram os ataques), etc. Os sintomas do TOC envolvem alterações do comportamento (rituais ou compulsões, repetições, evitações), dos pensamentos (preocupações excessivas, dúvidas, pensamentos de conteúdo impróprio ou “ruim”, obsessões) e das emoções (medo, desconforto, aflição, culpa, depressão). Sua característica principal é a presença de obsessões e/ou compulsões ou rituais. Além disso, os portadores do TOC sofrem de muitos medos (de contrair doenças, de cometerem falhas, de serem responsáveis por acidentes). Em razão desses medos, evitam fazer coisas que de acordo com o que acreditam poderia provocar tais desastres. Em razão disso, no TOC são muito comuns comportamentos evitativos ou evitações (não tocar em trincos de portas, não cumprimentar outras pessoas, não usar banheiros públicos, etc). as evitações, embora não específicas do TOC, são, em grande parte, as responsáveis pelas limitações que o transtorno acarreta. Esses são os sintomas-chave do TOC.

Os fatores neurobiológicos.

Na medida em que as pesquisas avançam, tem ficado mais evidente a importância dos fatores de natureza biológica na origem dos sintomas do TOC. As evidências neste sentido são o fato de o TOC ocorrer após traumatismos, lesões ou infecções cerebrais; ser muito comum que numa mesma família existam vários indivíduos acometidos, sugerindo uma predisposição genética. Além destes fatos, foi, sobretudo importante a descoberta de que determinados medicamentos que estimulam de alguma forma a assim chamada função serotonérgica cerebral reduzem os sintomas de TOC. Este último fato nos faz pensar que deve existir um distúrbio neuroquímico do cérebro dos portadores do transtorno, envolvendo o funcionamento das vias nervosas que utilizam a serotonina (substância que existe naturalmente no cérebro) e que está envolvida na transmissão dos impulsos nervosos. Observou-se, ainda, que certas zonas cerebrais são hiperativas em portadores de TOC, isto é, funcionam mais do que em indivíduos que não são portadores (na parte frontal – região periorbital, em regiões mais profundas do cérebro – gânglios ou núcleos da base como o tálamo, o núcleo caudado, putamen). Esta hiperatividade tende a se normalizar tanto com o tratamento medicamentoso, como com a terapia congnitivo-comportamental.

O TOC é também uma doença familiar: se existe um portador na família, a chance de existirem outros indivíduos comprometidos aumenta ao redor de 4 vezes. Também é muito mais comum em gêmeos idênticos (univitelinos) do que em gêmeos não idênticos. Esses fatos levam a crer que possa existir um componente genético no TOC. Como se vê, são evidências, porém muito genéricas, para a hipótese de que exista algum tipo de disfunção neuroquímica no funcionamento cerebral dos portadores de TOC.

Existem, entretanto, fatos que a pesquisa não conseguir esclarecer: a resposta de muitos pacientes aos medicamentos inibidores da recaptação de serotonina é parcial ou mesmo nula, e se desconhece o motivo. Além disso, ocorrem obsessões e compulsões em doenças neurológicas como encefalites, associadas a tiques, ao Transtorno de Gilles de la Tourette, à febre reumática ou mesmo a outras doenças neurológicas ou psiquiátricas. São fatos cujo esclarecimento continua desafiando os cientistas do mundo inteiro.

Fatores de natureza psicológica.

Sabe-se, ainda, que os fatores de natureza psicológica influem no surgimento, na manutenção e no agravamento dos sintomas de TOC. Os pacientesaprendem que usando certos rituais ou outras manobras psicológicas, como atos mentais ou evitando o contato com as situações ou os objetos temidos, obtêm alívio da aflição e do medo ( neutralizam ) que normalmente acompanham seus pensamentos (obsessões), e por este motivo passam a repeti-los, mesmo que isto signifique estar mantendo ou agravando a doença.

É bastante comum ainda que os sintomas surjam depois de algum estresse psicológico. Sabe-se também que conflitos psíquicos agravam os sintomas.

Cada vez mais claro a existência de certas alterações no modo de pensar, de perceber e avaliar a realidade por parte destes pacientes ( distorções cognitivas ). Eles tendem a supervalorizar a importância dos pensamentos como se pensar fosse o mesmo que agir ou desejar; exageram o risco e as possibilidades de ocorrerem eventos desastrosos (contrair doenças, perder familiares, contaminar-se); tendem a superestimar a própria responsabilidade quanto a provocar ou prevenir eventos futuros; são perfeccionistas, perdendo muito tempo com a preocupação de fazer as coisas bem feitas e evitar possíveis falhas ou imperfeições; e imaginam modificar o curso futuro dos acontecimentos, de impedir que desastres ou doenças aconteçam, com a execução dos rituais ( pensamento mágico ). Cada paciente pode apresentar uma ou mais destas distorções, que são mantidas, mesmo com as evidências sendo contrárias a elas, ou apesar de não terem comprovação na realidade.

Supõe-se ainda que fatores ligados ao tipo de educação (mais ou menos severa ou exigente, incutindo culpa ou não), ao tipo de cultura social e familiar, possam também influir na origem de crenças e regras que regem a vida da pessoa criando uma espécie de terreno propício para o surgimento do transtorno. Por estes motivos, usualmente se associam aos medicamentos, terapias psicológicas – a terapia cognitivo-comportamental – no seu tratamento.

Felizmente, foram desenvolvidas terapias que conseguem melhorar a vida de mais de 80% dos pacientes e, em muitas situações, eliminar os sintomas completamente. No entanto, alguns pacientes, infelizmente, não melhoram, ou melhoram muito pouco, mesmo com os tratamentos mais modernos que consistem na associação de duas modalidades: medicamentos e terapia cognitivo-comportamental (TCC) , razão pela qual em todo mundo muito se pesquisa ainda para conhecer melhor a etiologia do TOC e para desenvolver métodos mais eficazes de tratamento.

ão medicamentos chamados de antidepressivos e que se descobriu que possuíam também uma ação antiobsessiva. São os seguintes: Clomipramina (Anafranil), Paroxetina (Aropax, Pondera, Cebrilin), Fluvoxamina (Luvox), Fluoxetina (Prozac, Psiquial, Verotina, Daforin, etc.), Sertralina (Zoloft, Tolrest), Citalopram (Cipramil, Procimax). Foram recentemente lançados os genéricos da maioria desses medicamentos.

As doses, em geral, são mais elevadas do que as utilizadas na depressão. Não se assuste se o médico lhe recomendar doses aparentemente muito altas.

Associações de portadores de TOC:

•	RioSTOC – Associação de Familiares, Amigos e Pessoas com Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Síndrome de Tourette do Rio de Janeiro – Reuniões no último sábado de cada mês, de 14 às 16 horas. Local: CENTRO MÉDICO 125 Rua Deputado Soares Filho,125 Tijuca (Próximo à estação do Metrô da Pça Saens Penha) E-mail: contato@riostoc.org.br
•	AGATOC – Associação Gaúcha dos Portadores de TOC. Reuniões abertas à comunidade na última sexta-feira de cada mês na sala 160 do Hospital das Clínicas, às 18:30 horas.
•	ASTOC – Associação de Portadores de Síndrome de Tourette, Tiques e TOC – Rua Ovídeo Pires de Campos s/n o – sala 4025 – CEP: 05430-010 – São Paulo – SP – tel: (11) 2280-9198.
•	SITOC – Associação Santista de Portadores de Síndrome de Tourette e TOC/Santos-SPwww.sitoc.org.br

DEPRESSÃO

Depressão é uma palavra freqüentemente usada para descrever nossos sentimentos. Todos se sentem "para baixo" de vez em quando, ou de alto astral às vezes e tais sentimentos são normais. A depressão, enquanto evento psiquiátrico é algo bastante diferente: é uma doença como outra qualquer que exige tratamento. Muitas pessoas pensam estar ajudando um amigo deprimido ao incentivarem ou mesmo cobrarem tentativas de reagir, distrair-se, de se divertir para superar os sentimentos negativos. Os amigos que agem dessa forma fazem mais mal do que bem, são incompreensivos e talvez até egoístas. O amigo que realmente quer ajudar procura ouvir quem se sente deprimido e no máximo aconselhar ou procurar um profissional quando percebe que o amigo deprimido não está só triste.

Uma boa comparação que podemos fazer para esclarecer as diferenças conceituais entre a depressão psiquiátrica e a depressão normal seria comparar com a diferença que há entre clima e tempo. O clima de uma região ordena como ela prossegue ao longo do ano por anos a fio. O tempo é a pequena variação que ocorre para o clima da região em questão. O clima tropical exclui incidência de neve. O clima polar exclui dias propícios a banho de sol. Nos climas tropical e polar haverá dias mais quentes, mais frios, mais calmos ou com tempestades, mas tudo dentro de uma determinada faixa de variação. O clima é o estado de humor e o tempo as variações que existem dentro dessa faixa. O paciente deprimido terá dias melhores ou piores assim como o não deprimido. Ambos terão suas tormentas e dias ensolarados, mas as tormentas de um, não se comparam às tormentas do outro, nem os dias de sol de um, se comparam com os dias de sol do outro. Existem semelhanças, mas a manifestação final é muito diferente. Uma pessoa no clima tropical ao ver uma foto de um dia de sol no pólo sul tem a impressão de que estava quente e que até se poderia tirar a roupa para se bronzear. Este tipo de engano é o mesmo que uma pessoa comete ao comparar as suas fases de baixo astral com a depressão psiquiátrica de um amigo. Ninguém sabe o que um deprimido sente, só ele mesmo e talvez quem tenha passado por isso. Nem o psiquiatra sabe: ele reconhece os sintomas e sabe tratar, mas isso não faz com que ele conheça os sentimentos e o sofrimento do seu paciente.

Os sintomas da depressão são muito variados, indo desde as sensações de tristeza, passando pelos pensamentos negativos até as alterações da sensação corporal como dores e enjôos. Contudo para se fazer o diagnóstico é necessário um grupo de sintomas centrais:

• Perda de energia ou interesse
• Humor deprimido
• Dificuldade de concentração
• Alterações do apetite e do sono
• Lentificação das atividades físicas e mentais
• Sentimento de pesar ou fracasso
  

Os sintomas corporais mais comuns são sensação de desconforto no batimento cardíaco, constipação, dores de cabeça, dificuldades digestivas. Períodos de melhoria e piora são comuns, o que cria a falsa impressão de que se está melhorando sozinho quando durante alguns dias o paciente sente-se bem. Geralmente tudo se passa gradualmente, não necessariamente com todos os sintomas simultâneos, aliás, é difícil ver todos os sintomas juntos. Até que se faça o diagnóstico praticamente todas as pessoas possuem explicações para o que está acontecendo com elas, julgando sempre ser um problema passageiro.

sintomas que podem vir associados aos sintomas centrais são:

• Pessimismo
• Dificuldade de tomar decisões
• Dificuldade para começar a fazer suas tarefas
• Irritabilidade ou impaciência
• Inquietação
• Achar que não vale a pena viver; desejo de morrer
• Chorar à-toa
• Dificuldade para chorar
• Sensação de que nunca vai melhorar, desesperança...
• Dificuldade de terminar as coisas que começou
• Sentimento de pena de si mesmo
• Persistência de pensamentos negativos
• Queixas freqüentes
• Sentimentos de culpa injustificáveis
• Boca ressecada, constipação, perda de peso e apetite, insônia, perda do desejo sexuaL.

Tipos de Depressão

Basicamente existem as depressões monopolares (este não é um termo usado oficialmente) e a depressão bipolar (este termo é oficial). O transtorno afetivo bipolar se caracteriza pela alternância de fases deprimidas com maníacas, de exaltação, alegria ou irritação do humor. A depressão monopolar só tem fases depressivas.

Depressão e doenças cardíacas

Os sintomas depressivos apesar de muito comuns são pouco detectados nos pacientes de atendimento em outras especialidades, o que permite o desenvolvimento e prolongamento desse problema comprometendo a qualidade de vida do indivíduo e sua recuperação. Anteriormente estudos associaram o fumo, a vida sedentária, obesidade, ao maior risco de doença cardíaca. Agora, pelas mesmas técnicas, associa-se sintoma depressivo com maior risco de desenvolver doenças cardíacas. A doença cardíaca mais envolvida com os sintomas depressivos é o infarto do miocárdio. Também não se pode concluir apressadamente que depressão provoca infarto, não é assim. Nem todo obeso, fumante ou sedentário enfarta. Essas pessoas enfartam mais que as pessoas fora desse grupo, mas a incidência não é de 100%. Da mesma forma, a depressão aumenta o risco de infarto, mas numa parte dos pacientes. Está sendo investigado.

Pacientes com cancer e a depressão

A depressão costuma atingir 15 a 25% dos pacientes com câncer. As pessoas e os familiares que encaram um diagnóstico de câncer experimentarão uma variedade de emoções, estresses e aborrecimentos. O medo da morte, a interrupção dos planos de vida, perda da auto-estima e mudanças da imagem corporal, mudanças no estilo social e financeiro são questões fortes o bastante para justificarem desânimo e tristeza. O limite a partir de qual se deve usar antidepressivos não é claro, dependerá da experiência de cada psiquiatra. A princípio sempre que o paciente apresente um conjunto de sintomas depressivos semelhante ao conjunto de sintomas que os pacientes deprimidos sem câncer apresentam, deverá ser o ponto a partir do qual se deve entrar com medicações.
Existem alguns mitos sobre o câncer e as pessoas que padecem dele, tais como"os portadores de câncer são deprimidos". A depressão em quem tem câncer é normal, o tratamento da depressão no paciente com câncer é ineficaz. A tristeza e o pesar são sentimentos normais para uma pessoa que teve conhecimento da doença. Questões como a resposta ao tratamento, o tempo de sobrevida e o índice de cura entre pacientes com câncer com ou sem depressão estão sendo mais enfocadas do que a investigação das melhores técnicas para tratamento da depressão.
Normalmente a pessoa que fica sabendo que está com câncer torna-se durante um curto espaço de tempo descrente, desesperada ou nega a doença. Esta é uma resposta normal no espectro de emoções dessa fase, o que não significa que sejam emoções insuperáveis. No decorrer do tempo o humor depressivo toma o lugar das emoções iniciais. Agora o paciente pode ter dificuldade para dormir e perda de apetite. Nessa fase o paciente fica ansioso, não consegue parar de pensar no seu novo problema e teme pelo futuro. As estatísticas mostram que aproximadamente metade das pessoas conseguirá se adaptar a essa situação tão adversa. Com isso estas pessoas aceitam o tratamento e o novo estilo de vida imposto não fica tão pesado.

Como identificar a Depressão?

Para afirmarmos que o paciente está deprimido temos que afirmar que ele sente-se triste a maior parte do dia quase todos os dias, não tem tanto prazer ou interesse pelas atividades que apreciava, não consegue ficar parado e pelo contrário movimenta-se mais lentamente que o habitual. Passa a ter sentimentos inapropriados de desesperança desprezando-se como pessoa e até mesmo se culpando pela doença ou pelo problema dos outros, sentindo-se um peso morto na família. Com isso, apesar de ser uma doença potencialmente fatal, surgem pensamentos de suicídio. Esse quadro deve durar pelo menos duas semanas para que possamos dizer que o paciente está deprimido.

As possíveis causas da depressão

A causa exata da depressão permanece desconhecida. A explicação mais provavelmente correta é o desequilíbrio bioquímico dos neurônios responsáveis pelo controle do estado de humor. Esta afirmação baseia-se na comprovada eficácia dos antidepressivos. O fato de ser um desequilíbrio bioquímico não exclui tratamentos não farmacológicos. O uso continuado da palavra pode levar a pessoa a obter uma compensação bioquímica. Apesar disso nunca ter sido provado, o contrário também nunca foi.
Eventos desencadeantes são muito estudados e de fato encontra-se relação entre certos acontecimentos estressantes na vida das pessoas e o início de um episódio depressivo. Contudo tais eventos não podem ser responsabilizados pela manutenção da depressão. Na prática a maioria das pessoas que sofre um revés se recupera com o tempo. Se os reveses da vida causassem depressão todas as pessoas a eles submetidos estariam deprimidas e não é isto o que se observa. Os eventos estressantes provavelmente disparam a depressão nas pessoas predispostas, vulneráveis. Exemplos de eventos estressantes são perda de pessoa querida, perda de emprego, mudança de habitação contra vontade, doença grave, pequenas contrariedades não são consideradas como eventos fortes o suficiente para desencadear depressão

MENTIRA

Começando pelos falsos elogios - p.ex, essa saia fica-te mesmo bem -, passando pelas desculpas "esfarrapadas" - p.ex., não pude fazer os trabalhos de casa porque faltou a luz - ou pelas mentiras descaradas, chegam mesmo existir casos em que os pais, que parecem tão preocupados quando os filhos mentem, os incitam a mentir - p.ex. quando lhes pedem para dizer que eles não estão em casa.

A mentira pode surgir por várias razões: receio das consequências (quando tememos que a verdade traga consequência negativas), insegurança ou baixa de auto-estima (quando pretendemos fazer passar uma imagem de nós próprios melhor do que a que verdadeiramente acreditamos), por razões externas (quando o exterior nos pressiona ou por motivos de autoridade superior ou por co-acção), por ganhos e regalias (de acordo com a tragédia dos comuns, se mentir trás ganhos vale a pena mentir já que ficamos em vantagem em relação aos que dizem a verdade) ou por razões patológicas.

Na infância mentimos para nos isentarmos das culpas. Muitas vezes os adolescentes descobrem que a mentira pode ser aceite em certas ocasiões e até ilibá-los de responsabilidade e ajudar a sua aceitação pelos colegas.

Algumas crianças e adolescentes que geralmente agem de forma responsável, podem cair no vício de mentir repetidamente ao descobrir que as suas mentiras saciam a curiosidade dos pais.

Para alguns investigadores, as crianças aprendem a necessidade de mentir (p.ex. não demonstrar descontentamento com as prendas recebidas sob pena de não receberem mais) tão cedo quão mais inteligentes forem.

Face à sua frequência, existe uma certa tendência para banalizar ou até catalogar a mentira como positiva - a "mentira branca" é considerada como uma forma de facilitar a integração na sociedade, e muitas vezes os que não a utilizam são catalogados como ingénuos -, mas há que não esquecer que durante toda a história da humanidade a mentira causou muitos sofrimentos e fez derramar muitas lágrimas sobretudo quando projectada sob a forma de calúnia

Quando as crianças ou adolescentes mentem, os pais devem conseguir distinguir entre a realidade e a mentira e falar abertamente com eles sobre os aspectos pejorativo da mentira, e as vantagens que a verdade lhes trará. Em casa a criança deverá encontrar exemplos de verdade e honestidade que fomentem a sua atitude de sinceridade.

Durante os primeiros anos as crianças não distinguem a realidade da fantasia, mas cedo começam a utilizar a mentira por proveito próprio. Sensivelmente por volta dos 7 anos as crianças já têm capacidade para distinguir claramente o verdadeiro do falso, e os adolescentes passam a conseguir discernir com relativa facilidade quem está a mentir ou a ser sincero.

A mentira existe ao longo de toda a escala patológica. A saúde mental só é compatível com a verdade. De nada serve querer acreditar que o nosso familiar não faleceu quando na realidade isso não é a verdade, de nada serve acreditarmos que somos capazes voar se na realidade não temos asas.

Nos estados neuróticos, a mentira pode surgir com base numa incapacidade da consciência aceder a factos recalcados e que se encontram no nosso inconsciente, ou por problemas de auto-estima e auto-imagem que despoletam a necessidade de fazer passar uma auto-imagem melhor do que a que acreditamos ter.

Nos estados limite, a mentira aparece frequentemente devido à falta de barreiras externas que balizem o comportamento. Esta situação surge frequentemente em filhos de pais muito repressivos ou demasiadamente permissivos.

Nas psicoses, a mentira surge na forma de delírio, uma descrição que as próprias pessoas admitem como verdadeira, apesar do seu aspecto frequentemente bizarro, devido a uma quebra de contacto com a realidade

A mentira pode ainda surgir como uma dependência, quando dita de uma forma compulsiva. Os dependentes da mentira sabem que estão a mentir mas não se conseguem controlar, num processo que surge de uma forma muito semelhante ao do vício do jogo ou à dependência de álcool ou de drogas.

Esta incapacidade em controlar os impulsos é causadora de um sofrimento nítido razão pela qual deve ser alvo de tratamento. Nos dependentes da mentira, o primeiro passo a dar consiste em assumir que existe um problema e de seguida procurar ajuda para esse mesmo problema. A nível da abordagem terapêutica o tratamento passa geralmente pela realização de uma terapia psicológica.

Ao nível das provas psicológicas a mentira pode obviamente influenciar a validade dos resultados ou pela tendência do sujeito em simular um desempenho superior (faking good) ou inferior (faking bad) ao da realidade.

Por estas razões grande parte das provas psicológicas apresentam formas de controlar a veracidade das respostas quer a partir da própria atitude do sujeito a analisar quer mesmo através de índices de consistência interna, teste-reteste ou confrontação com familiares e amigos próximos. Entre estas formas de dissimulação revela-se frequentemente também averiguar até que ponto as simulações surge de forma consciente ou inconsciente relativamente ao sujeito.